1. ความสุภาพ กิริยามารยาทของเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ (เป็นมิตร/มีรอยยิ้ม/อัธยาศัยดี)
5 (มากที่สุด)
4 (มาก)
3 (ปานกลาง)
2 (น้อย)
1 (น้อยที่สุด)

2. ความเหมาะสมในการแต่งกาย บุคลิก ลักษณะท่าทางของเจ้าหน้าที่ (แต่งกายสุภาพ/เรียบร้อย)
5 (มากที่สุด)
4 (มาก)
3 (ปานกลาง)
2 (น้อย)
1 (น้อยที่สุด)

3. ความเอาใจใส่ กระตือรือร้น มีความเต็มใจ มีความพร้อม ในการบริการ
5 (มากที่สุด)
4 (มาก)
3 (ปานกลาง)
2 (น้อย)
1 (น้อยที่สุด)

4. เจ้าหน้าที่มีความรู้ ความสามารถในการให้บริการ เช่น การตอบข้อซักถาม ชี้แจงข้อสงสัย ให้คำแนะนำอย่างดี
5 (มากที่สุด)
4 (มาก)
3 (ปานกลาง)
2 (น้อย)
1 (น้อยที่สุด)

5. เจ้าหน้าที่ให้บริการเหมือนกันทุกราย ไม่เลือกปฏิบัติ
5 (มากที่สุด)
4 (มาก)
3 (ปานกลาง)
2 (น้อย)
1 (น้อยที่สุด)

6. ความพึงพอใจภาพรวมการให้บริการของพยาบาล
5 (มากที่สุด)
4 (มาก)
3 (ปานกลาง)
2 (น้อย)
1 (น้อยที่สุด)

7. ข้อเสนอแนะ